产褥感染

2016-08-24 09:35 阅读: 编辑:pang 来源:
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内容简介: 产褥感染(puerperal infection)是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。产褥疾病是指分娩结束24小时以后的10日内
       产褥感染(puerperal infection)是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。产褥疾病是指分娩结束24小时以后的10日内,每日用口表测4次体温,每次间隔4小时,其中有2次体温达到或超过38℃。产褥病率多由产褥热所引起,亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起的。

       产褥热是常见的产褥期并发症,其发病率为6%左右,尤其近年来随着剖宫产率的上升,产褥热的发病率也有所上升。至今产褥热对于产妇仍构成严重威胁。产褥热、产后出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病仍是导致孕产妇死亡的四大原因。
 

原因
 

1、产褥热的病因

       女性生殖道对细菌的侵入有一定的防御功能,其对入侵病原体的反应与病原体的种类、数量、毒力及机体的免疫力有关。
 

       女性阴道有自净作用,羊水中含有抗菌物质,妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染机会。只有在机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调,则会增加产褥热的机会,导致感染发生。产褥热可能和孕期卫生不良、胎膜早破、严重贫血、产科手术操作、产后出血等因素有关。


2、产褥热的感染途径

(1)内源性感染

       寄生于产妇阴道内的细菌,在一定的条件下,细菌繁殖能力增加或机体抵抗力下降,使原本不治病的细菌转化为致病菌引起感染。
 

(2)外源性感染

       外界的病原菌进入产道所引起的感染,其细菌可以通过医务人员、消毒不严或被污染的医疗器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。
 

症状
 

1、急性外阴、阴道、宫颈炎 

       分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染表现为局部灼热、疼痛、下坠脓性分泌物刺激激尿道口出现尿痛、尿频。伤口处感染缝线陷入肿胀组织内,针孔流脓。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血溃疡、脓性分泌物增多。宫颈裂伤引起的症状多不明显,若深度达穹窿部及阔韧带帝都,又未及时缝合,则病原体可直接上行或淋巴组织播散引起盆腔结缔组织炎。  
 

2、子宫感染

       产后子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。细菌经胎盘剥离面侵入,扩散到蜕膜后称子宫内膜炎。感染侵及子宫肌层,称子宫肌炎子宫内膜炎伴有子宫肌炎。重者出现寒战、高热头痛、心率快、白细胞增多下腹部压痛轻重不一,恶露也不一定多,容易被误诊。 
 

3、急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 

       病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织,出现急性炎性反应而形成炎性包块同时波及输卵管系膜、管壁。若侵及整个盆腔也可形成“冰冻骨盆”。淋病双球菌沿生殖道粘膜上行感染,达输卵管与盆腹腔形成脓肿后,可以高热不退。 
 

4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 

       炎症继续发展,扩散至子宫浆膜,形成盆腔腹膜炎继而发展成弥漫性腹膜炎,出现全身中毒症状,如高热恶心、呕吐、腹胀检查时下腹部有明显压痛、反跳痛。由于产妇腹壁松驰腹肌紧张多不明显。因腹膜面炎性渗出、纤维素覆盖引起肠粘连也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿,若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕,影响生育二胎。 
 

5、血栓性静脉炎 

       类杆菌和厌氧性链球菌是常见的致病菌。在血流瘀滞或静脉壁受损的基础上,细菌分泌肝素酶分解肝素促成凝血。子宫壁胎盘附着面感染上述细菌时引起盆腔血栓性静脉炎。可累及卵巢静脉子宫静脉、髂内静脉,髂总静脉及下腔静脉病变常为单侧性,患者多于产后1-2周,继子宫内膜炎之后出现寒战高热、反复发作,持续数周不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎,病变多在股静脉腘静脉及大隐静脉,出现弛张热。下肢持续性疼痛局部静脉压痛或触及硬索状,使血液回流受阻,引起下肢水肿皮肤发白,习称“股白肿”。但有的病变轻深而无明显阳性体征彩色超声多普勒可以探出。下肢血栓性静脉炎多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎。
 

6、脓毒血症及败血症 

       当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症,出现肺、脑肾脓肿或肺栓塞而致死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症,可危及生命。
 

诊断

 

1、病史

       详细询问病史及分娩经过,对产后发热者,应首先考虑为产褥感染。
 

2、全身及局部检查确定病变位置

       仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口,可基本确定感染的部位和严重程度。通过全身检查,三合诊或双合诊有时可触到增粗的输卵管或盆腔脓肿包块,辅助检查如B超、CT、磁共振成像等检测手段,能够对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。


3、确定病原体

       病原体的鉴定对产褥热诊断与治疗非常重要,方法有:
 

       ①病原体培养:常规消毒阴道与宫颈后用棉拭子通过宫颈管,取宫腔分泌物,由于常被宫颈菌肠子宫陷凹采取分泌物或脓液进行需氧菌和厌氧菌的双重培养。
 

       ②分泌物涂片检查:若需氧培养结果为阴性而涂片中出现大量细菌,应疑厌氧菌感染。
 

       ③病原体抗原和特异抗体检查:已有许多商品药盒问世,可快速检测。 


治疗

 

1、一般治疗

       加强营养,给予足够的维生素,若有严重贫血或患者虚弱可输血或人血白蛋白,以增加抵抗力。产妇宜取半卧位,有利于恶露引流和使炎症局限于盆腔内。

       
2、抗生素治疗

       开始根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素,待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原则:应选用广谱抗生素,同时能作用革兰阳性菌的阴性菌、需氧菌和厌氧菌的抗生素。
 

       一般来说,青霉素及甲硝唑联合应用为首选,头孢菌素类抗生素抗菌谱广,抗菌作用强,肾毒性小,也属首选之列。应用抗生素48-72小时,体温无持续下降,应及时做相应的检查,寻找病因,并酌情更换抗生素;给药剂量足,要保持血药有效浓度。中毒症状严重者,同时短期给予肾上腺配置激素,提高机体应激能力。

       
3、中医治疗

       根据患者情况辩证选择活血化瘀中药治疗,方用五味消毒饮合生化汤、大黄牡丹皮汤加味或清营汤等对症治疗。

       
4、引流通畅

       会阴部感染应及时拆除伤口风险,有利引流。每日至少坐浴2次。若经抗生素治疗48-72小时,体温仍然不退,腹部症状、体征无改善,应考虑感染扩散或脓肿形成。
 

       如有盆腔脓肿形成,在保守治疗无效时,应考虑手术治疗。脓肿部位低者,可经后穹窿穿刺抽出脓液或后穹窿切开排脓;脓肿部位较高者,则应剖腹手术。若会阴伤口或腹部伤口感染,则应切开引流。
 

5、血栓静脉炎的治疗

       (1)抗凝治疗,局限性浅静脉炎者一般不需要抗凝治疗,广泛或进行性浅静脉炎及深静脉血栓应给予抗凝治疗。疼痛严重者,给予止痛剂治疗。有炎症者可给予抗生素治疗,化脓性血栓性静脉炎应给予大量抗生素治疗。
 

       (2)已发生血栓性静脉炎者,需卧床,抬高肢体30°至疼痛及水肿消失。给予局部热敷、热疗等治疗。


护理措施
 

       1、多休息:新妈妈一定要保证充足的休息,如果身体吃不消,就把照顾宝宝的任务交给家人,这样才能早日恢复体力。同时加强婴儿护理、乳房护理,不能哺乳时应协助教会人工挤奶。
 

       2、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,并记录之。取半卧位,如果采用平卧位的话,炎性渗出液会顺势而下,局限于盆腔最低处,不利于尽快康复,而且有可能扩散感染。另外,半卧位还有利于帮助子宫复原。
 

       3、多喝水:补充水分对于已经发生产褥热或是排尿不畅的新妈妈而言非常重要。最好每天补充摄入2000ml左右的水。   
 

       4、清洁卫生:产后恶露会持续一段时间,新妈妈要勤换卫生护垫和内裤,尤其会阴有伤口的新妈妈,如厕后最好能用温水冲洗会阴部,以减少感染发生。  
 

       5、伤口干燥:要保证伤口干燥清洁,洗漱时应注意如口腔护理、皮肤护理及会阴护理等,以防感染加重。同时密切观察恶露的颜色、量、气味,如有异常,立即告知医生。 
 

       6、适度营养:产后新妈妈哺乳、恢复体力的同时,也能增强抵抗力,因此要加强营养补充,不过也不要补过头,饮食应该清淡一些,避免油腻。   
 

       7、别急着亲热:产后性生活容易对新妈妈的身体造成损害,一般在产后复诊以后,如果医生确认身体已经复原,才可以恢复性生活。

预防

 

       1、加强孕期保健及卫生宣传教育工作,临产前2个月避免盆浴和性生活,积极治疗贫血等内科合并症。
 

       2、待产室、产房及各种器械均应定期消毒。取缔非法接生,严格遵守无菌操作,减少不必要的阴道检查及手术操作,认真观察并处理好产程,避免产程过长及产后出血。
 

       3、掌握会阴侧切开指征和手术技术的预防切口感染的关键。会阴侧切术的切口属3类切口,此类创伤发生感染的几率为10%-17%,术后注意切口的消毒和清洁,结合切口裂伤情况,适当使用广谱抗生素预防感染。有水肿者可同时给予会阴切口照灯,促进循环和水肿的消除,促进切口愈合。
 

       4、产后仔细检查软产道,及时发现和处理异常情况。产褥期应保持会阴清洁,每日擦洗2次,仔细护理,避免交叉感染。
 

       5、预防性应用抗生素。对于阴道助产及剖宫产者,产后预防性应用抗生素,对于产程长、阴道操作次数多及胎膜早破、有贫血者,应预防性应用抗生素。
 

       6、降低剖宫产率。尽量减少手术指征不明确的剖宫产及社会因素(挑选好日子等)而行的剖宫术手术。


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