无痛性反复阴道流血

2016-10-12 11:34 阅读: 编辑:sunyoung 来源:家有宝宝
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内容简介:妊娠晚期或临产时,发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。
​       正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。

      前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,处理不当能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24%~1.57%,国外报道为1.0%。前置胎盘患者中85%~90%为经产妇,尤其是多产妇,其发生率可高达5%。


妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道流血

​       一、原因

​       
(一)发病原因

​       病因不完全清楚,但经过国内外学者大量研究,已初步确定可能与下列因素有关。

​       1.子宫内膜病变与损伤

​       (1)人工流产与前置胎盘关系:有报道人工流产术使前置胎盘的发生率提高7~15倍。也有人证实人工流产后即妊娠者,前置胎盘发生率为4.6%。人工流产刮匙清宫或人流吸引均可损伤子宫内膜,引起内膜瘢痕形成,再受孕时蜕膜发育不良,使孕卵种植下移;或因子宫内膜血供不足,为获得更多血供及营养,胎盘面积增大,因而导致前置胎盘。国内很多研究报道都证实了人工流产和前置胎盘发生的相关性,且流产次数愈多,前置胎盘发生率愈高。

​       (2)既往剖宫产与前置胎盘发生的关系:李志凌等报告有剖宫产史的前置胎盘发生率是无剖宫产的5.95倍。Miller等1996年报道有剖宫产史的前置胎盘发生率较无剖宫产的增加了3倍。并且,经历了2次及3次或以上剖宫产的孕妇,其前置胎盘发生率分别增高了1.9%和4.1%,其结论为随着既往剖宫产次数的增加前置胎盘的发生率亦增加。相反,也有些学者对此持不同的观点,尽管既往有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘的危险性增加,但其危险性不随既往剖宫产次数增加而增加。对于既往剖宫产导致前置胎盘发生率增加的机制虽不很清楚,但人们提出了一些假说。如有学者认为前次为古典式或子宫下段直切口剖宫产,宫体或下段纵向有瘢痕形成,再次妊娠对局部蜕膜供血差,易导致前置胎盘的发生。也有人提出子宫下段的瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植或者胎盘黏附于子宫下段,从而导致前置胎盘的发生率增加,胎盘植入机会也大。

​       (3)孕妇年龄与前置胎盘的关系:许多学者研究发现,随着孕妇年龄的增加,前置胎盘的发生率也增加。从生理学方面来说,随着妇女年龄的增加,胶原蛋白替代子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分也愈多。并也有学者发现,带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比在各个年龄时期是不同的。如在17~19岁时,仅占11%;在20~29岁时,占37%;在30~39岁时,占61%;而在39岁以后,则占83%。这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张,继而影响胎盘的血运,在蜕膜上表现为血管发育缺陷。这些情况被推测在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中有可能起重要作用。

​       (4)产次与前置胎盘的关系:前置胎盘好发于经产妇在过去为人们广泛认同,有些学者认为每次妊娠不论结局如何,都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤,其结果使下次妊娠时不利胎盘种植,而使胎盘种植的部位移向子宫下段,也有人认为是反复的妊娠使这些部位的子宫内膜血供减少,为使再次妊娠时,绒毛间隙获得充足的血供,必须增加胎盘附着的面积,从而增加了发生前置胎盘的危险性。

​       总之,上述这些因素引起子宫内膜炎或子宫内膜受损,使子宫蜕膜生长不全,当受精卵着床后,血液供给不足,为摄取足够营养,胎盘伸展到子宫下段。

​       2.胎盘面积过大和胎盘异常胎盘大小异常如在双胎或多胎妊娠时,胎盘的面积较单胎的面积增大而达到子宫下段,有报道双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。胎盘形态异常,主要指副胎盘,膜状胎盘等,当副胎盘时,主胎盘虽在宫体部,而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄,直径达30cm,能扩展到子宫下段,其原因可能与胚囊在子宫内膜种植过深,使包蜕膜绒毛持续存在有关。

​       3.吸烟许多研究已表明,孕妇吸烟将增加发生前置胎盘的危险性。Williams等研究发现,吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性增加了2倍。亦有研究报道,吸烟的数量与前置胎盘的发生具有明显的相关性,吸烟量每天10支时发生前置胎盘的可能性为0.8;吸烟量每天40支时,发生前置胎盘的可能性为3.1。关于其发生的机制,考虑由于孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中,导致低氧血症,从而引起胎盘肥大,由此增加了胎盘种植于子宫下段的危险性,导致前置胎盘的发生。

​       (二)发病机制

​       正常情况下,孕卵经过定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个阶段后着床在子宫体部及子宫底部,偶有种植于子宫下段者;子宫内膜此时迅速发生蜕膜变化,根据蜕膜与受精卵所在部位的关系,蜕膜可分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。包蜕膜覆盖于囊胚上,随囊胚的发育长大而突向官腔;妊娠12周左右,包蜕膜与真蜕膜相贴而逐渐融合,子宫腔消失。而囊胚发育分化而形成的羊膜、叶状绒毛膜与底蜕膜形成胎盘。胎盘位于子宫底部、前后壁或侧壁上,在子宫下段发育者较少,但如在下段发育生长,也有可能通过移行(migration)而避免了前置胎盘的发生,但如子宫内膜有病变或胎盘过大等原因使受精卵种植于下段,而胎盘在妊娠过程中的移行又受阻,子宫就地发育,或其血供不足,胎盘扩?另外,包蜕膜在妊娠3个月时继续有血流供应,滑泽绒毛膜不退化,于近宫颈内口部与对侧真蜕膜相互融合而胎盘形成,也发育成前置胎盘。

​       关于胎盘移行(placentalmigration)的现象是在B超用于产科才认识到的。1970年King报告了胎盘游走的性质后人们才认识到其意义。Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周时做超声检查的1490例中有25%的胎盘种植于低下的位置,但是在分娩时,385例中仅7例仍处于低下位置。Sanderson及Mihon(1991)发现4300例在18~20周做B超者12%的胎盘位置低下,但未覆盖内口,这种前置并不持久也不出血,相反,如在晚期妊娠胎盘覆盖于子宫颈内口上则仍有40%会持续而成为前置胎盘。这显示了处于位置低下的胎盘的一种移行能力,这可能与妊娠晚期子宫下段的发育而使种植于低位的胎盘被动向上迁移而远离子宫颈内口所致。

​       但子宫下段剖宫产的下段切口瘢痕阻止了种植于低位的胎盘随妊娠晚期子宫下段形成而上移,而使前置胎盘的发生率升高,剖宫产次数越多,瘢痕组织形成越明显,前置胎盘的发生率越高。

​       自然流产及人工流产、引产,多次分娩均可损伤子宫内膜,若伴有感染,则损伤更明显,妊娠时蜕膜层发育不良,此均有利于前置胎盘的发生。若受精卵在不健康的子宫内膜着床,为摄取足够的血供,胎盘边缘部位的叶状绒毛向四周伸展而扩大了胎盘的面积,以致达到子宫下段甚至覆盖子宫颈内口而发生了前置胎盘,因此在临床上所见的胎盘往往较正常大而薄。

​       关于吸烟者已有研究证实其胎盘大而重,此系尼古丁的缩血管作用并伴有一氧化碳而导致胎盘慢性缺氧所致,在镜下亦可见蜕膜部位有坏死,胎盘中亦有微栓形成;推测吸烟的妊娠妇女的胎盘为摄取更多的氧以致使胎盘过大而覆盖了子宫颈内口。而可卡因则通过儿茶酚胺发生血管收缩和痉挛,但是能协助去毒的血浆胆碱酯酶在妊娠期活性降低,以致使大如子宫动脉发生暂时性的痉挛和小的胎盘螺旋动脉闭塞和毁损,血流灌注量减少,刺激胎盘为寻找新的区域摄取有效的氧供应使胎盘的面积代偿性地增大而发生前置胎盘。关于双胎,2个胎盘远较一个胎盘的面积为大,这也是发生前置胎盘的原因之一。

​       二、检查

​       
1.病史

​       妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血,应考虑为前置胎盘,若出血早、量多,则完全性前置胎盘的可能性大。

​       2.体征

​       根据失血量而不同,多次出血,呈贫血貌,急性大量出血,可发生休克。除胎先露有时高浮外,腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可出现胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音,但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。

​       3.阴道检查

​       一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊,不应行颈管内指诊,以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。若为完全性前置胎盘,甚至危及生命。阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。近年广泛采用B型超声检查,已很少再作阴道检查。

​       检查方法

​       严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶。窥诊后,用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊,若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘,若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘。若宫颈口已部分扩张,无活动性出血,可将示指轻轻伸入宫颈,检查有无海绵样组织(胎盘),若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫颈口的关系,以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定破膜者,则可刺破胎膜。操作务必轻柔,不要将胎盘组织从附着处进一步分离,以免引起大出血。若检查时发生大出血,应立即停止检查,施行剖宫产术结束分娩。

​       超声检查

​       B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)。胎盘定位准确率高达95%以上,并可重复检查,近年国内外均已广泛应用,基本上取代了其他方法,如放射性同位素扫描定位,间接胎盘造影等。

​       B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数,妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。因此,胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多,至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘。因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者,不要过早作前置胎盘的诊断,应定期随访若无阴道流血症状,妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。

​       5.产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为部分性前置胎盘。

​       三、预防方法

      搞好计划生育,推广避孕,防止多产,避免多次刮宫或宫内感染,以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎,加强产前检查及宣教,对妊娠期出血,无论出血量多少均须及时就医,以做到早期诊断,正确处理。
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